TSS Özel Şartları - BTN Sigorta - Fark Yok Sigortası
Scroll to Top

TSS Özel Şartları

TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI – 01.11.2012

Özel Şartlar / Madde 1 – Teminat Konusu ve Kapsamı

İşbu Sigorta; Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından kapsama alınan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerin, Mapfre Genel Sigorta A.Ş.’nin belirlemiş olduğu Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmeli / protokollü sağlık hizmet sunucularından sağlık hizmeti alması sırasında oluşabilecek ilave ücretleri Sağlık Sigortası Genel Şartları ve işbu özel şartlar dahilinde ödemeyi taahhüt eder.

İşbu poliçe teminatı; Özel Şartlar Madde 2’de sayılı haller dışında Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından kapsama alınan tüm durumlar için geçerlidir.

Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu hükümlerine göre sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları işbu poliçenin kapsamında olmayacaktır.
Poliçede belirtilen teminatlar, yalnızca poliçede ismi yer alan kişiler için geçerli olup, bunun dışındaki kimseleri kapsamayacaktır.

İşbu poliçe kapsamında verilebilecek teminatların kapsamı aşağıda belirtilmiştir;

1.1 Yatarak Tedavi Teminatı
Sigortalı başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklara ilişkin, tıbben gerekli olması ve doktorun bu nedeni ayrıntılı olarak raporunda belirtmesi şartıyla; dâhili ve/veya cerrahi yatışları, Sigortalı’nın hayati bir tehlikeye neden olabilecek acil sağlık durum giderleri, küçük müdahaleleri özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.

Sigorta süresi içinde Sigortacı ’ya bildirilen ve kabul edilmiş sağlık durumları ile ilgili, hastane tedavileri devam ederken poliçenin sona ermesi ve yenilenmemesi durumunda, poliçenin sona ermesinden sonraki tedavi giderleri Sigortacı tarafından ödenmez.

1.2 Ayakta Tedavi Teminatı
Sigortalı başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklara ilişkin doktor muayene, tahlil, radyoloji, modern teşhis yöntemleri ve fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri ayakta tedavi kapsamında değerlendirilir.

Ayakta Tedavi Teminatı alınan durumlarda, tedavi giderleri sertifikada belirtilen limit doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır. Poliçelerde, Ayakta Tedavi üst limitini aşan tedavi giderleri ödenmez.

Ayakta Tedavi Teminatları tek başına verilemez, ancak Yatarak Tedavi Teminatı ile birlikte alınabilir.

Özel Şartlar / Madde 2 – Teminat Dışı Kalan Haller

Aşağıda belirtilen durumlar bu poliçenin tüm teminatları için kapsam dışında tutulmuştur;

1- Başvuru formunda beyan edilmiş olsa dahi poliçe başlangıç tarihinden önce var olan bir şikâyet ve / veya hastalık nedeni ile bir sağlık kuruluşuna başvurarak tanı almış, tedavi görmüş ve / veya tedavi önerilmiş olan her türlü sağlık gideri ile bunlara bağlı nüks ve komplikasyonlar poliçe teminat kapsamı dışındadır.
2- Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından sağlanan Genel Sağlık Sigortası’nın aktif olmadığı dönemde oluşan sağlık giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır,
3- Yöntem, tür, miktar, kullanım süresi Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından belirlenmiş işlemler, yatarak tedavilerde sağlık kurumu tarafından temin edilerek Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından ödenmesine kurallar dâhilinde izin verilen malzemeler, yatarak tedavide kullanılan ilaçların karşılanma usulleri dışında kalan Sosyal Güvenlik Kurumu’nca karşılanmayan sağlık hizmetleri poliçe teminat kapsamı dışındadır,
4- Acil durumlar da dâhil olmak üzere Poliçe üzerinde yazılı Anlaşmalı Kurum ve / veya Kurumlar dışında yapılacak tedavilere ilişkin sağlık giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır
5- Poliçe üzerinde yazılı kullanım adedini ve / veya teminat limitini aşan ayakta tedavi giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır,
6- Ayakta tedavi teminatındaki her türlü ilaç, tetkikler için kullanılan malzeme ve kontrast maddeler, malzeme masrafları ve aşı giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır,
7- Poliçe üzerinde yazılı Anlaşmalı Kurum ve / veya Kurumlar dışında yapılan muayene sonrası oluşabilecek tetkik ve / veya tedaviler Poliçe üzerinde yazılı Anlaşmalı Kurum ve / veya Kurumlarda yapılsa dahi poliçe teminat kapsamı dışındadır,
8- Her türlü diş tedavisi ve / veya diş hekimleri tarafından yapılan tüm işlemler poliçe teminat kapsamı dışındadır,
9- Gözlük, cam, çerçeve, lens masrafları ve bunlarla ile ilgili tüm giderler poliçe teminat kapsamı dışındadır
10- Yurt dışında yapılacak tüm tedavi ve ilaçlar, yurtdışından getirilecek olan tüm ilaçlar poliçe teminat kapsamı dışındadır,
11- Anlaşmasız şehir içi ve dışı her türlü ambulans ücretleri, yol, gündelik ,2.refakatçi ücretleri, suit oda farkları ve özel harcamalar poliçe teminat kapsamı dışındadır,
12- Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından onaylansa dahi tüp bebek, yardımcı üreme yöntemi tedavileri poliçe teminat kapsamı dışındadır,
13- Uzman Hekim Raporu ve Sağlık Kurulu Raporları için oluşacak sağlık giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır,
14- Gebelikle ilgili yapılacak tüm masraflar ve doğum giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır.
15- Sağlık Bakanlığı tarafından resmen ilan edilmiş salgın hastalıklar veya Dünya Sağlık Örgütü tarafından dünyanın herhangi bir yerinde faz 5 ve üzeri olarak ilan edilen salgın hastalıklara ait her türlü sağlık giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır.

Özel Şartlar / Madde 3 – Bekleme Süresi
İşbu poliçe kapsamında Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından uygulanan bekleme süreleri haricinde herhangi bir bekleme süresi uygulanmaz.

Özel Şartlar / Madde 4 – Coğrafi Sınır
İşbu poliçede yazılı teminatlar Türkiye Cumhuriyeti sınırları içerisinde poliçe üzerinde yazılı Anlaşmalı Kurumlarda geçerlidir. Yurtdışı tedavi giderleri işbu poliçe teminat kapsamında değildir.

Özel Şartlar / Madde 5 – Sigorta Süresi ve Sigortaya Kabul
Sigorta süresi 1 yıldır ve poliçede belirtilen başlangıç ve bitiş tarihleri arasında yürürlükte kalır. Sigorta teminatları; başvurunun Sigortacı tarafından kabul edilip poliçenin düzenlenmesi ve peşinatın ödenmesi ile yürürlüğe girer.

İşbu sigorta sözleşmesi kapsamına Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları kabul edilirler. Sigortalı ve Sigortacı arasındaki sözleşmenin yapılabilmesi için sigortalının; poliçe başlangıç yılı itibarı ile 60 (altmış) yaşın altında olması şarttır. 60 yaş üzerindeki kişilerin poliçeleri , daha önceki yaşlarda sigortalanmış olsalar dahi yenilenmeyecektir. Yaş hesabı, sigorta başlangıç tarihi ile doğum tarihi farkının gün / ay / yıl olarak hesaplanması ile yapılır.

İşbu poliçe ile ilgili olarak Sigortalı’ya herhangi bir Yenileme Garantisi verilmemektedir.

Özel Şartlar / Madde 6 – Başvurular
Sigorta Ettiren / Sigortalı adaylarının başvurularının, Sigortacı tarafından temin edilen başvuru formları ile yapılması, beyan kısımlarının eksiksiz ve doğru olarak doldurulması gerekir. Sigorta Poliçesi için yapılacak her türlü başvuru ve / veya değişiklik taleplerinin yazılı ve ıslak imzalı olması şarttır.

Sigortacı, Sigortalı’nın sağlık riskini değerlendirmek için tıbbi incelemeler isteyebilir. Sağlık durumu ve / veya yürürlükteki risk kabul yönetmeliği doğrultusunda Sigortacı’nın başvuruyu ret etme, şartlı kabuller uygulayarak kabul etme hakkı saklıdır.

Sigortalı’nın işbu Tamamlayıcı Sağlık Sigortası poliçesinden önce sahip olduğu bir sağlık sigortası poliçesi ile var olan kazanılmış hakları bu poliçe için geçerli olmayacaktır. Bu üründen mevcuttaki başka bir sağlık sigortası ürününe geçiş yapıldığında işbu poliçedeki sigortalılık süresi hakların korunması için ( bekleme süresi, mevcut haklar vb.) geçerli olmayacaktır.

Özel Şartlar / Madde 7 – Primler
Poliçe primi sigorta başlangıç tarihindeki yaş (başlangıç tarihi ile doğum tarihi farkının gün / ay / yıl olarak hesaplanması) temel alınarak hesaplanır.

Sigorta priminin ne şekilde, hangi vade ve tutarlarda ödeneceği başvuru formu ve poliçe üzerinde belirtilmektedir. Sigortalı, prim ödemelerinin tamamını poliçe üzerinde yazılı ödeme planı doğrultusunda kredi kartı ile yapar. Poliçe başlangıcında Sosyal Güvenlik Kurumu kapsamında aktif olarak çalışmayanların çalışan primi ile sigortalanması durumu poliçe döneminde tespit edildiğinde gerekli prim farkı zeyilname ile tahakkuk ettirilecektir.

Özel Şartlar / Madde 8 – Sigorta Ettiren’in Sorumluluğu
Sigorta Ettiren / Sigortalı başvuru formu ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden ve / veya değerlendirilmesinde etkili olacak bilgileri beyan etmekle yükümlüdür. Sigortalı’nın / Sigorta Ettiren’in beyanı gerçeğe aykırı, eksik veya yanlış ise Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6 hükümleri uygulanır.

Özel Şartlar / Madde 9 – Poliçe Yenilemeleri
Sigortalı mevcut poliçenin bitiş tarihinden en geç 15 gün sonrasına kadar yeni sözleşme (poliçe) için Sigortacı’ya başvurabilir.

Yenileme tarihinin üzerinden 15 gün veya daha fazla süre geçmişse; sigortalı için yeni bir sigortalı gibi yeniden başvuru formu düzenlenecek, yeni bir sigortalı gibi sigortaya katılacaktır.

Sigortacı’nın poliçe yenileme döneminde , Sigortalı’ya Hasar / Prim oranına göre ekprim veya indirim uygulama, hasar prim oranına ve/veya risk kabul kriterlerine göre poliçeyi yenilememe hakkı saklıdır.

Özel Şartlar / Madde 10 – Tazminat Ödemeleri
Sigortalı’nın poliçe üzerinde yazılı Anlaşmalı Kurum ve / veya Kurumlar’dan sağlık hizmeti alması sırasında oluşabilecek ilave masraflar, provizyon sonrası doğrudan anlaşmalı kuruma yapılacaktır. Sigortalı’nın kendi yaptığı harcamalara ilişkin faturalar hiçbir durumda ödenmeyecektir.

Özel Şartlar / Madde 11 – İptaller
Sigortacı’nın onayladığı taleplerde poliçe gün üzerinden iptal edilebilecek, poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçen süreye bağlı olarak Sigortacı prime hak kazanacaktır.

İptal nedeniyle Sigortalı / Sigorta Ettiren’e iade edilecek tutar ödenen tazminat dikkate alınarak hesaplanır. Sigortalı’ya ödenen tazminatlar, Sigortacı’nın hak ettiği prim tutarını aşmıyorsa, Sigortacı tahsil ettiği primlerden almaya hak kazandığı primleri düşerek kalan primleri sigortalıya iade eder. Sigortalı’ya ödenen tazminatlar, Sigortacı’nın hak ettiği prim tutarını aşıyor ancak Sigortacı’nın tahsil ettiği prim tutarını aşmıyorsa, Sigortacı ilgili tazminat tutarını tahsil ettiği prim tutarından düşerek kalan primi Sigortalı’ya iade eder.

Sigortalı’ya ödenen tazminat tutarı, hem Sigortacı’nın hak ettiği prim tutarını hem de Sigortalı’nın ödediği primleri aşıyorsa prim iadesiz iptal yapılır. Riziko gerçekleştiğinde primlerin henüz vadesi gelmemiş dahi olsa Sigortacı’nın ödemekle yükümlü olduğu tazminat tutarı kadar olan kısmı, muaccel hale gelir.

Poliçe iptalinden sonra poliçenin yeniden aktif edilmesi taleplerinde yeniden başvuru formu doldurulacak ve yeniden risk analizi yapılacaktır.

Sigortacı’nın Sigortalı / Sigorta Ettiren’in kötü niyetli hareketlerini tespit ettiği durumlarda (Sigortalı olmayan kişilerin sigorta teminatlarından yararlandırılması ve sağlık giderlerinin diğer sigortalılar adına düzenlettirilmesi, Sigortalı’nın bildiği ve / veya belirtilerinin sigorta başlangıç tarihinden önce başladığı halde Sigortacı’ ya beyan etmediği mevcut beyansız rahatsızlıkların tespiti vb.) Sigortacı ödemiş olduğu sağlık giderlerini faiz ve masrafları ile alma ve / veya poliçeyi prim iadesiz iptal etme hakkına sahiptir.

Poliçede yazılı Anlasmalı Sağlık Kuruluşlarından birinin veya bir kaçının Sosyal Güvenlik Kurumu ile olan sözleşmesi poliçe vadesi içinde sona erer ise ve Sigortalının ikamet ettiği bölgede Sosyal Güvenlik Kurumu ile anlaşmalı ve poliçede yazılı başka bir kurum kalmaz ise işbu poliçe kendiliğinden münfesih olur. Fesih olan poliçe başlangıç tarihinden iptal tarihine kadar geçen süreye bağlı olarak Sigortacı prime hak kazanacaktır.

Sigortalı’nın vefatı durumunda poliçe hükümsüz kalır. Poliçedeki Sigortalı ile Sigorta Ettiren in farklı olması durumunda Sigorta Ettiren in vefatı halinde Sigortalılar Sigorta Ettiren’i değiştirerek poliçeyi devam ettirebilirler. Sigorta Ettiren’in kanuni varislerinin bu durumla ilgili yazılı onayının Sigortacı’ya iletilmesi gereklidir. Bu durumunda Sigorta Ettiren değiştirilerek poliçeye devam ettirilir. Kanuni varislerin onayının alınmadığı durumlarda yukarıda belirtilen iptal kriterleri doğrultusunda işlemle alınır ve varsa prim iadesi kanuni varislerine yapılır.

İşbu poliçe özel şartları 01.11.2012 tarihinde yürürlüğe girmiştir.